某新建铁路双洞单线铁路隧道， 17： 40左右，防水板刚顶起来准备铺设时，台架二层左侧部位着火并伴有烟雾和呛人气体， 18时左右，防水板掉下阻

断道路，前方 32名作业人

员被困。本次事故造成 4人

死亡， 2人负伤。

直接原因：

1、割除的灼热钢筋头，掉落在软式透水盲沟上，引起燃烧，继而引燃防水板、脚手板等其他可燃物，是造成本次火灾事故的直接原因。透水盲沟、防水板等材料燃烧产生的有毒有害气体，加重了本次事故的危害程度。

间接原因：

1、（电）气焊工王某违规作业，未执行相关的安全交底、技术交底，没有注意下方有软式透水盲沟等可燃物，也没有跟踪检查钢筋头的安全状态。

2、对于散落在地面的防水材料，作业人员观察不细，未做出适当处理，并且当时下方无人监护。

3、应急、自救的培训工作流于形式，使员工对事故发生后的逃生、抢险、救助知识运用不够熟练，同时现场避险、逃生设施不完备，扩大了事故的危害程度。

4、对二次衬砌工序中防水板安装各具体环节的安全工作认识、分析不足，对透水盲沟、防水板等可燃材料性质及其燃烧产生的有毒有害气体可能引发严重后果的预见性不强，未能针对性地提前、及时有效地进行防范，是本次事故发生的管理原因。

事故教训

1、强化防火管理。进一步研究相应安全技术标准。对现场可能引发火患的作业和行为进行排查，在此基础上制定针对性的防范措施。坚持明火作业专人监护制度，同时加强对员工自救能力、消防器材使用、灭火方法等实用知识培训，将火灾隐患消灭在萌芽状态。

2、划定易燃、易爆、危险品的存放地点，保持与明火作业面 25米防火间距。严格计划控制领用材料数量，规范材料堆放，保证安全。

3、对盲沟和防水板等材料，进行科研立项，做防火和燃烧产生气体对人体危害的试验研究，从而制订针对性防范措施。

4、对各项目应急救援体系进行一次认真分析，再次对各种预案进行演练，通过此手段查找预警机制、信息传递、应急措施、救援器材、人员应对等方面存在的问题，有针对性地进行完善，提高现场防范风险和处理紧急情况的能力。

5、完善应急照明和报警系统。在斜井井底、正洞各作业面设置报警装置，并制定报警专项管理制度。在斜井井底、正洞各开挖、仰拱作业面和衬砌台车、作业台架设应急照明灯。